參保居民看普通門診報銷60%

2019-10-15 13:25 來源:未知 作者:石家莊生活網
參保居民看普通門診報銷60%

下列醫療費用列入普通門診統籌基金支付范圍:在門診統籌簽約機構門診就醫發生的符合基本醫療保險藥品目錄范圍的費用;在門診統籌簽約機構門診就醫發生的三大常規、生化檢查、心電圖以及其它屬于基本醫療保險支付范圍的診療項目費用;轉診至縣級中醫醫院門診就醫發生的醫療費用報銷范圍僅限于基本醫療保險藥品目錄范圍內的中成藥、中藥飲片及基本醫療保險診療項目中的甲類中醫診療項目。
 
下列門診醫療服務不納入普通門診統籌保障范圍:未在門診統籌簽約機構發生的門診醫療服務;享受門診特殊慢性病待遇有效期內因該病種發生的門診醫療服務;已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的門診搶救醫療服務;住院期間發生的普通門診醫療服務。
 
本報訊(記者 鄒佳伶)參保居民享受普通門診統籌待遇實行定點簽約管理,普通門診醫療費用按60%的比例報銷……記者昨日從政府部門獲悉,我市印發《南昌市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),逐步提高城鄉居民普通門診醫療待遇保障水平,切實減輕城鄉居民普通門診醫療費用負擔。該辦法自2020年1月1日實施,《南昌市人民政府關于印發〈南昌市城鄉居民基本醫療保險家庭個人賬戶門診統籌暫行辦法〉的通知》同時廢止,原城鎮居民門診家庭補償金個人賬戶及城鄉居民家庭個人賬戶門診統籌剩余額度可繼續使用,用完為止。
 
就醫管理
 
參保居民持卡選擇定點醫療機構簽約
 
《辦法》提出,參保居民享受普通門診統籌待遇實行定點簽約管理。參保居民應持社會保障卡選定一家門診統籌定點醫療機構進行簽約,作為其門診統籌簽約機構,并由門診統籌簽約機構在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定。
 
在確定門診統籌簽約機構的同時,參保居民可自愿選擇是否將其作為家庭醫生簽約服務的醫療機構。首次參加我市城鄉居民基本醫療保險的新生兒、刑滿釋放及外來遷入等人員在按規定繳納了保險費用后,需持社會保障卡選定一家門診統籌定點醫療機構進行簽約,作為其門診統籌簽約機構。
 
辦理了異地安置備案手續的參保居民,需持社會保障卡在本市選定一家門診統籌定點醫療機構進行簽約,作為其門診統籌簽約機構,并由門診統籌簽約機構在城鄉居民基本醫療保險信息系統中登記確定。
 
參保居民確定門診統籌簽約機構后,同一自然年度內不得變更,以下情形除外:家庭住址改變;門診統籌簽約機構被暫停基本醫療保險服務、終止或被解除基本醫療保險服務協議。參保居民下一自然年度可重新選定門診統籌簽約機構。
 
因病情需要經門診統籌簽約機構同意,參保居民可轉診至縣級中醫醫院就醫,轉診發生的普通門診費用由個人先行墊付后回其門診統籌簽約機構按規定報銷。
 
醫療待遇
 
普通門診醫療費用按60%的比例報銷
 
參保居民在門診統籌簽約機構發生的符合規定的普通門診醫療費用按60%的比例報銷,轉診至縣級中醫醫院發生的符合規定的普通門診醫療費用按40%的比例報銷。建檔立卡貧困人口在門診統籌簽約機構和轉診至縣級中醫醫院發生的符合規定的普通門診醫療費用按65%的比例報銷。
 
參保居民自愿與門診統籌簽約機構簽訂家庭醫生服務協議的,在簽訂家庭醫生服務協議的門診統籌定點醫療機構發生的普通門診醫療費用的報銷比例提高5%。參保居民普通門診統籌費用不納入住院統籌基金最高支付限額及大病醫療保險最高支付限額范圍。在享受普通門診統籌待遇的基礎上,參保居民符合醫療救助條件的,可按規定享受醫療救助待遇。
 
據悉,對于享受高血壓、糖尿病兩種門診特殊慢性病待遇(以下簡稱“兩病”)的參保居民,可在原選定的定點醫療機構基礎上,將門診統籌簽約機構增加為其門診特殊慢性病就診的定點醫療機構。參保居民在門診統籌簽約機構進行“兩病”就醫時,其報銷比例和年度最高支付限額按城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病政策執行。
 
定點管理
 
參保人群分成五個服務組群
 
《辦法》提出,門診統籌定點醫療機構應符合以下條件:本市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構中的鄉鎮衛生院或社區衛生服務機構;實行基本公共衛生服務均等化。
 
納入門診統籌定點醫療機構管理的鄉鎮衛生院,其一體化管理的村衛生室可作為其門診統籌醫療服務網點。養老機構內部設置的定點醫療機構納入門診統籌定點醫療機構范圍。
 
市醫療保障行政部門依據參保人群的年齡、疾病構成等因素,將參保人群分成五個服務組群,每個服務組群設定一個門診統籌預算標準。
 
第一組:年齡區間(歲) 0,14-25, 門診統籌預算標準為37元/人/年;第二組:年齡區間(歲)1,10-13,26-32,90,門診統籌預算標準為70元/人/年;第三組:年齡區間(歲) 2,7-9,33-52,88,89,門診統籌預算標準為141元/人/年;第四組:年齡區間(歲) 6,53-64,81,83-87, 門診統籌預算標準為181元/人/年;第五組:年齡區間(歲) 3-5,65-80,82, 門診統籌預算標準為226元/人/年。(注: 上述所指參保居民年齡=普通門診統籌待遇享受年度一出生年份)
 
辦理了異地安置備案手續的參保居民,自備案次年起享受普通門診統籌待遇。以人均普通門診統,籌基金為最高限額,參保居民在安置地基層醫療機構發生的普通門診費用,由其門診統籌簽約機構按規定報銷。

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