32家大病保險承辦險企啟動全面自查

2019-10-16 18:17 來源:未知 作者:石家莊生活網
32家大病保險承辦險企啟動全面自查

  保險行業掀起一場針對大病保險監管制度落實情況的全面自查。同時,對異地就醫案件進行重點排查,并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報。
 
  人保財險員工涉嫌詐騙大病保險資金近300萬
 
  本次保險行業的全面自查要追溯到中國銀行保險監督管理委員會(以下簡稱“銀保監會”)發布的一則關于中國人民財產保險股份有限公司蘭州市分公司(以下簡稱“人保財險蘭州市分公司”)員工涉嫌詐騙大病保險資金的情況通報。
 
  通報顯示,人保財險蘭州市分公司大病保險服務窗口工作人員李某利用職務之便,伙同他人大量、多次偽造異地就醫病歷和報銷材料,騙取大病保險資金用于購買房產、奢華消費和網絡賭博等,涉及賠案15筆,金額298.9萬元。
 
  目前,李某已自首,公安機關初步認定該案為內外勾結騙保案件,并拘捕其他涉案人員2人,已追回大部分損失。案件仍在進一步偵辦中。
 
  暴露承辦機構明顯不足
 
  所謂大病保險,是指為提高城鄉居民醫療保障水平,在基本醫療保障的基礎上,對城鄉居民患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。
 
  大病保險作為一項民生工程,受到黨中央、國務院的高度重視。2019年政府工作報告中也明確表示,降低并統一大病保險起付線,報銷比例由50%提高到60%,進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。
 
  銀保監會表示,李某一案性質嚴重,影響惡劣,反映人保財險在大病保險工作中還存在明顯不足,根源在于人保財險對大病保險業務的重要性認識不夠,對分支機構的管控不嚴,在人力資源、信息化建設等方面的投入不足,系統風控能力亟需提高。
 
  具體來看,一是人員管控薄弱。人保財險蘭州市分公司大病保險業務崗位制約機制不健全,對關鍵業務人員管理不到位,合規和風控存在嚴重漏洞。二是內控能力不足。人保財險蘭州市分公司異地就醫報銷事后審核流于形式,這是李某等人作案得手的重要原因。三是系統建設滯后。人保財險蘭州市分公司大病保險信息系統與當地醫保部門系統沒有實現對接,不能實時核實報銷人員身份,難以有效預防案件發生。
 
  針對此次事件,銀保監會要求人保財險對直接責任人和負有管理、領導責任的人員嚴肅問責。同時,將依法采取進一步的監管措施。
 
  保險行業全面自查
 
  據今年2月銀保監會發布的大病保險經營資質名單顯示,具有大病保險經營資質的保險公司共有32家。其中,人身險公司17家,財產險公司15家。
 
  根據通報,人保財險在大病保險工作中的問題在其他開展大病保險業務的保險公司中也不同程度的存在。因此,銀保監會要求大病保險承辦公司要對大病保險監管制度落實情況開展全面自查,對異地就醫案件進行重點排查,發現問題及時處理、認真整改,并于2019年11月15日前將自查和整改情況上報。
 
  同時,銀保監會表示,大病保險承辦公司要深刻吸取此案的教訓,對照國務院有關大病保險的政策要求和銀保監會的監管制度,舉一反三,認真查找問題,補齊內控漏洞,全面加強管理。規范大病保險業務流程,完善異地就醫案件調查核實機制,加強專業隊伍建設,防范欺詐騙保行為。

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