城鎮居民基本醫療保險實施辦法

2019-06-24 10:34 來源:未知 作者:石家莊生活網
城鎮居民基本醫療保險實施辦法



據省政府《關于2017年實施33項民生工程的通知》(皖政〔2017〕10號)要求,現就城鎮居民基本醫療保險民生工程制定如下實施辦法。

一、目標任務和基本原則

(一)目標任務

對我省未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮(鄉)居民的基本醫療保險進行制度安排,2017年,參保率維持在96%以上;參保個人繳費標準達到150元;完善城鎮居民基本醫療保險和大病保險政策,力爭基本醫療保險政策范圍內住院費用基金補償比例達到75%左右。

(二)基本原則

1.醫保基金堅持以收定支、收支平衡、略有節余原則。

2.屬地管理原則。籌資、保障水平要與當地經濟發展水平和各方面承受能力相適應。

3.住院和門診統籌相結合的原則。以住院費用統籌為主,兼顧門診慢性(特殊)病、普通門診費用。

4.權利與義務相對應的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費,實行費用分擔機制。

5.統籌安排的原則。做好城鎮居民基本醫療保險與大病保險、城鄉各類醫療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、資金籌集、參保繳費、待遇水平及保障周期

(一)覆蓋范圍

城鎮居民基本醫療保險覆蓋除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鎮(鄉)居民。主要是:

1.城鎮非從業居民,實現城鄉醫保整合并由人社部門管理的統籌地區農村居民;

2.各類高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、研究生,以及職業高中、中專、技校學生(以下統稱在校大學生);

3.在城鎮就(從)業但參加職工基本醫療保險本人繳費確有困難的進城務工人員和靈活就業人員,在城鎮居(暫)住的農村居民和在城鎮中小學就讀的農村學生,可以參加城鎮居民基本醫療保險的其他人員。

(二)資金籌集

1.個人繳費。2017年,參保居民個人繳費標準統一為150元(如果國家政策另有調整,從其規定)。有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加城鎮居民醫保給予繳費補助。

2.財政補助。2017年,城鎮居民基本醫療保險各級財政補助標準提高到每人450元(如果國家政策另有調整,從其規定)。其中比照西部開發政策的縣(市、區),中央財政承擔324元,省財政承擔111元,縣財政配套不低于15元;對非比照西部開發政策的縣(市、區),中央財政承擔258元,省財政承擔144元(其中對市本級承擔96元),縣財政配套不低于48元(其中市本級財政配套96元)。

在校大學生參加城鎮居民基本醫療保險,各級財政補助標準每人每年450元。其中:部屬高校補助資金由中央財政承擔;省屬高校補助資金,中央財政承擔258元,省財政承擔192元;市屬高校補助資金,中央財政承擔258元,省財政承擔96元,市財政配套96元。

3.特殊群體補助。統籌地區要根據國發〔2007〕20號文件及民政部等有關部門《關于做好城鎮困難居民參加城鎮居民基本醫療保險有關工作的通知》(民發〔2007〕156號)和《社會保險法》規定,落實好各級財政對低保對象家庭、重度殘疾的學生、兒童、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等困難居民參保所需個人(家庭)繳費部分給予另外補助政策。

4.資金撥付。各級政府建立完善城鎮居民基本醫療保險的財政補助機制,將財政補助資金納入各級政府預算,并保證及時、足額到位。居民醫保財政補助資金要直接劃入統籌地區財政專戶。財政補助資金審核結算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛生廳轉發《財政部 人力資源和社會保障部 國家衛生計生委關于修訂城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療中央財政補助資金撥付辦法的通知》(財社〔2015〕2097號)文件規定執行。

(三)參保繳費

1.參保登記。根據《關于印發〈安徽省城鄉居民基本醫療保險“六統一實施方案”〉的通知》(皖醫改辦〔2017〕1號),城鎮居民原則上在戶籍地以家庭為單位(不含已參加職工基本醫療保險人員和在校大學生)參加所在統籌地區城鎮居民基本醫療保險,在其戶籍地的街道、社區辦理參保登記。實現城鄉醫保整合并由人社部門管理的統籌地區農村居民,以家庭為單位,由其戶籍所在地的鄉鎮、行政村,或通過社保服務所統一辦理參保登記。在校大學生統一在其就讀的學校辦理參保登記。

因流動就業、就學等原因,在城鎮居(暫)住的農村居民,或在城鎮中小學的農村戶籍學生,可以根據實際情況選擇參加所在地的城鎮居民基本醫療保險,在其居(暫)住地的街道、社區辦理參保登記。

新生兒統一實行“落地”參保的辦法。按照當地規定,在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續,并自出生之日起享受居民醫保待遇。

各地要結合全民參保登記行動完善參保方式,掌握參保資源,做好參保登記工作,加強與衛生計生部門聯系,做到城鎮居民參保信息系統與新農合參保信息系統對接,實現參保數據信息比對,努力做到應保盡保,避免重復參保。

2.費用征收。參保居民個人繳納的醫保費用由地稅部門負責征收,具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯合下發的《關于城鎮居民醫療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執行。

(四) 待遇水平

1.普通門診待遇。完善門診統籌制度。參保居民在基層協議醫療機構發生的普通門診醫藥費用,基金補償比例不低于50%。

2.住院保障待遇。完善基本醫療保險和大病保險政策,穩步提高住院保障水平,力爭2017年政策范圍內住院醫療費用基金補償比例達到75%左右。要進一步拉開不同層級醫療機構的起付標準和補償比例,基金補償重點向基層協議醫療機構傾斜,引導參保群眾在基層協議醫療機構就醫,促進分級診療。

3.大病保險待遇。將合規藥品費用納入大病保險;協議醫療機構就醫,合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分,大病保險實際補償比例不低于50%。要注重基本醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助待遇政策銜接,發揮多種保險協同保障作用。

(五)保障周期

自2017年起,城鎮居民基本醫保、大病保險保障周期為當年1月1日至12月31日,各統籌地區要解決好繳費與醫保享受待遇銜接問題,確保參保居民醫保待遇不受影響。

三、統籌層次

城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌,在全市范圍統一覆蓋范圍,統一籌資政策,統一保障待遇,統一目錄管理,統一定點管理,統一基金管理,統一經辦服務流程和醫保信息網絡。

實行市級風險調劑金制度的市,加快推進基金統收統支步伐。

四、醫療保險管理

(一)基金管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統一管理,單獨列賬,專款專用。各級財政部門要按照核定的財政補助資金及時足額撥付到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。各統籌地區要按照社會保險基金管理的有關規定,健全完善基金財務制度,規范基金核算和管理。統籌地區要注重基金風險防范和運行預警,將基金控制在合理的結余水平,并切實推進內控制度落實,加大監督檢查力度,既要防止擠占、挪用、騙取醫保基金等違法違規行為,又要充分發揮基金使用績效。

(二)經辦管理服務。城鎮居民基本醫療保險管理服務工作,由各統籌地區的城鎮基本醫療保險經辦機構負責。各地要進一步優化經辦規程,簡便參保、繳費、就醫、報銷工作程序,做到經辦規程科學合理,公開透明。

    根據醫療保險事業發展的需要進一步加強醫保經辦機構能力建設,通過經辦體制改革創新、加強社區社會保障服務平臺建設、購買服務、人員培訓和提升醫保信息化管理水平等方式,進一步提升經辦效能。

    實行基金統一管理和統收統支的市本級與所轄縣(市、區)醫保經辦機構,要制定相關制度和職責,明確市與縣(市、區)醫保行政管理部門和經辦機構的責任。

    同級財政部門要按照規定做好相關經費保障工作。

(三)醫療服務管理。參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理的有關規定,結合城鎮居民醫保實際情況,完善居民醫療保險醫療服務管理的相關政策,合理確定城鎮居民醫療服務范圍;加強和完善醫療服務協議管理,嚴格規范協議機構的服務行為;實行動態的準入退出機制;探索建立醫保執業醫師制度,促進協議醫療機構和醫務人員誠信服務;加快推進醫保智能審核和實時監控建設,利用信息化手段提高對醫療服務的監管水平。

(四)支付方式改革。按照深化醫藥衛生體制綜合改革要求,完善支付方式改革。結合本地實際,進一步健全基金預決算制度,全面落實醫療保險付費總額控制,并在此基礎上,加快推進和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫保付費方式。通過支付方式改革,減少基金支出風險和減輕參保患者醫療費用負擔。

五、工作要求

(一)加強組織領導。各地要提高對實施城鎮居民基本醫療保險民生工程重要性的認識,切實增強大局觀和責任感,加強組織領導,強化部門配合,做好督查指導,強化考核評價,抓好貫徹落實,精心組織實施。

(二)加強基礎工作。進一步做好城鎮居民基本醫療保險基礎工作,確定專人負責,按要求做好月度和信息報送工作,進一步暢通省市、縣(市、區)間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數據庫,準確記錄并及時更新參保人員姓名、證件號、身份狀態、參保情況、聯系方式等基本數據,并按省、市民生辦要求做好社情民意調查數據報送工作。2017年,各市出臺有關重大城鎮醫保政策,應事先與省廳聯系溝通并報省廳備案。

(三)穩妥推進經辦改革。經辦體制改革試點市要在確保基金安全和有效監管的前提下,積極穩妥推進商業保險機構經辦城鎮居民基本醫療保險業務試點工作,對試點工作中可能出現的重大問題加強研究和預判,力爭試點工作取得實際成效,為基本醫療保險經辦體制改革提供成功經驗。

(四)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向,繼續強化居民醫保民生工程宣傳,在充分利用廣播、電視、報紙、網站等宣傳的同時,要充分發揮街道社區、學校、醫療機構、經辦機構等宣傳主陣地的作用,全面宣傳城鎮居民基本醫療保險政策內容、參保和就醫結算程序、典型案例及實施成效等,提高宣傳的有效性,積極引導廣大居民參保續保,進一步提高城鎮居民醫保知曉度和滿意度。


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