保險欺詐案件對癥施策

2019-05-20 14:42 來源:未知 作者:石家莊生活網1
保險欺詐案件對癥施策

本文研究保險欺詐問題,包括案件分類和分類施策兩項內容。以公開報道為素材,通過提煉總結保險欺詐案件發案規律,從保險行業自身經營能力和外部經營環境兩個方面,對形形色色的保險欺詐案件進行分類,試圖對預防和遏制保險欺詐提出一攬子的遏制預防方案,與保險同仁分享。







角度:從單一性向多元化

研究保險欺詐案件,分類是基本的研究方法,分類的角度顯得尤為重要。在現有研究中,考慮到車險領域欺詐案件發案數量多、涉及詐騙金額高等等因素,分類指標相對單一,本文研究在借鑒現有研究成果基礎上,試圖增加高發險種、作案準備、價值取向、經營管控等分類視角,進而實現研究視角從單一性向多元化升級。

高發險種。按照保險欺詐危害高低大小為序,保險欺詐涉及的險種依次是意外傷害保險(下文稱“意外險”)、機動車輛保險(下文稱“車險”)和健康保險(下文稱“健康險”)。進一步繼續細分,保險欺詐高發特點:一是意外險領域。按照作案情節性質,可以將意外險詐騙案件分為A型和B型。A型是指在詐騙行為中蘊藏著故意剝奪健康的他人生命的情節,如江蘇常州意外險詐騙案件、安徽宣城意外險詐騙等案件;B型是指詐騙行為中蘊藏故意剝奪身患絕癥他人生命的情節,如安徽靈璧意外險詐騙案件。二是在車險領域。綜合考慮作案手段、詐騙金額等指標,將車險詐騙案件分為A型、B型和C型。A型車險詐騙犯罪是指適用所有車型的酒駕“頂包”,新聞報道較多本文不再贅述;B型車險詐騙犯罪是指利用豪華二手車的吞象式犯罪,例如麗水車險詐騙案件、無錫車險詐騙案件等,案均詐騙金額在50萬元以上;C型犯罪是指適用所有車型的螞蟻搬家式犯罪,如六安車險詐騙案件、蘇州車險詐騙案件,案均詐騙金額在1萬元左右但是發案頻次較高。三是在健康險領域。主要表現為隱瞞被保險人健康狀況進行帶病投保。本文之所以將意外險詐騙列為保險詐騙之首,是因為意外險詐騙案件中往往存在故意剝奪全健康體他人生命的情節;之所以將健康險詐騙列為保險詐騙之尾,因為健康險詐騙案件往往是隱瞞已經發生的、不符合承保條件的帶病體;之所以將車險詐騙居中,主要考量的因素在于車險詐騙案件是單純的財產詐騙,不會涉及到故意剝奪他人生命的情節,詐騙者單純通過制造貌似符合理賠條件的事故進行經濟詐騙。按照危害后果進行分類,期待劃定保險欺詐重點領域。

做案籌劃。按照實施保險欺詐做案籌劃,可以分為蓄謀已久型和臨時起意型兩種。前者類型的保險欺詐案件,詐騙者在投保環節已經在策劃實施保險詐騙,例如江蘇常州意外險詐騙案件、浙江麗水車險詐騙案件;后者,更多的案件是酒駕導致交通事故之后臨時串通具有駕駛資格的人員進行“頂包”,少數的案件是健康險欺詐,例如無錫健康險詐騙案件,作為醫生的詐騙者發現自己患上嚴重疾病之后萌生了“帶病投保”的念頭,以匿名方式就診。按照作案籌劃進行分類,期待劃定保險欺詐重點領域。

利益取向。按照實施保險欺詐價值利益取向,可以劃分為增值型和減損型兩種。前者是指保險欺詐者通過實施保險欺詐行為,牟取增加資產,集中表現在意外險欺詐案件和車險欺詐中的豪華二手車欺詐案件;后者是指保險欺詐者通過實施保險欺詐行為,減少或者轉嫁經濟損失,集中表現在車險欺詐中的“酒駕”頂包欺詐案件和健康險欺詐案件。按照價值取向進行分類,期待劃定保險欺詐重點領域。

綜合上述三種分類,需要重點關注的保險欺詐案件依次是意外險詐騙案件、車險欺詐案件的豪華二手車詐騙案件、健康險詐騙案件和車險領域的酒駕“頂包”詐騙案件。

根源:從內生性到外部性

透過林林總總、形形色色的保險欺詐案件,剖析其發生根源可以為預防和遏制保險欺詐行為指明方向。按照唯物辯證法的世界觀和方法論,本文將保險欺詐行為的根源劃分為內生性和外部性。

內生性。此類保險欺詐案件,發生的根源存在著單一保險公司內控制度失靈和保險行業基礎系統短板。根源屬于單一保險公司內控制度失靈的典型案件,是指詐騙者聚焦于被保險車輛投保價格和實際價格差額,聚焦于制造人員輕微傷、車輛全損事故,反映出被詐騙保險公司在車險銷售環節高估了豪華二手車價格;根源在于保險行業基礎系統短板的典型案件,是意外險詐騙案件,表現為同一標的物在多家保險公司重復投保的情形。內生性根源的保險欺詐案件,折射出單一保險公司亟待改善失靈的內控制度,折射出保險行業亟待補齊行業基礎短板,也為遏制此類詐騙案件提供工作思路。

外部性。此類保險欺詐案件,發生的根源固然有單一保險公司核保不嚴的問題,但更重要的因素在于相應的社會治理措施不配套、銜接有縫隙。典型的代表是A型酒駕“頂包”車險詐騙案件,如果交通管理部門進一步加大查處酒后駕駛行為的力度,駕駛者滋生酒駕行為的概率還會進一步下降,此類詐騙案件必然會大幅度下降;再如健康險欺詐案件中,如果扎實推行實名就診制、家庭醫生制度、雙向診療制度,此類保險欺詐發生的概率也同樣會下降。外部性根源的保險欺詐案件,折射出醫療行業、交通管理等社會治理部門管理中存在亟待加強的短板,也為遏制此類欺詐案件提供工作思路。

對策:公司、行業、綜治

保險行業作為風險集散的商業手段和社會治理體系“工具箱”的重要工具,提高經營能力、遏制保險欺詐具有多重的積極意義。按照“對癥下藥”原則,遏制和預防保險欺詐案件,按照保險欺詐類型針對單一保險公司、保險行業和社會治理提出以下建議:

公司。針對利用豪華二手車的吞象式B型犯罪,通過承保保險公司采取有效措施,可以進行有效預防。一是加強人員培訓。保險公司應當加強從業人員業務培訓,提高銷售人員對續保車輛尤其是豪華二手車價格評估能力,實現通過公允價格進行核保。二是加強風險識別。由保險公司法人機構對續保車輛估值進行指導,提出參考性確定方式,最好可以詳細到具體品牌、車型、原始價格以及折舊價格等內容。三是加強系統管控。通過系統設定,規范對豪華二手車公允價格確定行為,自動確定二手車價格區間。并用上述措施,遏制利用豪華二手車的吞象式B型車險欺詐犯罪案件。

行業。針對意外險領域的犯罪行為,通過夯實保險行業經營基礎,可以進行有效預防。一是完善信息系統。由中國保險行業協會牽頭組織,建立健全覆蓋全險種的信息系統,方便各家保險公司之間信息共享。二是完善經營規則。由中國保險行業協會牽頭組織,在堅持維護保險消費者信息安全、在堅持維護不同保險主體商業秘密前提下,實現保險行業數據共享。三是提升經營能力。建議由中國保險行業協會會商相關汽車維修行業協會、醫師協會等機構,聯合制定關于二手車估價、汽車零配件價格以及維修、醫療項目等基礎標準,縮小、消弭針對同一標的物不同行業標準差距。并用上述措施,遏制意外險領域的保險欺詐犯罪案件。

綜治。酒駕“頂包”的A型車險欺詐犯罪案件和健康險欺詐案件,在保險公司加強內容、保險行業夯實基礎上,要充分發揮社會治理相關部門的積極作用。一是強調預防理念。商業保險是社會治理體系工具箱中的重要工具,強調前置預防措施,有利于從源頭上減少和預防風險事故的發生,自然可以捎帶預防保險欺詐行為。二是強調協同理念。商業保險經營的標的物是風險,通過強調相關領域齊抓共管、協同配合,可以鏟除相關保險欺詐的“土壤”。三是強調系統管控。例如,認真落實政府工作報告中部署的“互聯網+”工作,以互聯網為紐帶,逐步破除部門、行業和地區之間的信息“孤島”,加大對違規者違法者聯合懲戒的力度,預防和減少各類保險欺詐行為。并用上述措施,通過發揮社會綜合治理作用,對于社會治理來說既提高了效率又降低了成本。

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